La Lettre

Article rédigé pour l’ARAFDES par Sylvain JOUVE, directeur de RH & organisation, cabinet spécialisé dans l’évaluation, la formation et le conseil aux acteurs de la santé et du social. Intervenant à l’Arafdes depuis 2013.

Aux conclusions livrées en 2014 par la mission Piveteau, qui ont appelé à la construction de réponses modulaires pour les personnes en situation de handicap dans une logique de parcours,  sont venus s’ajouter les éléments du rapport Libault[1] concernant le grand âge et celui de la mission d’information[2] sur l’Aide Sociale à l’Enfance. A leur tour, ces travaux préconisent le déploiement coordonné de réponses mises en œuvre par les différentes ressources adaptées aux personnes, à leurs besoins et leurs projets. Force est de constater pourtant que les parcours restent encore essentiellement de l’ordre de l’intention, les outils nécessaires n’étant pas encore pleinement déployés. Il appartient à chacun de s’inscrire dès à présent dans cette dynamique de parcours s’il en partage les finalités.

L’objectif principal : passer d’une logique de place à une logique de parcours dans l’accompagnement des publics vulnérables.

Malgré l’emploi intempestif ces dernières années du vocable dans de nombreux écrits : plans gouvernementaux, projets régionaux de santé, schémas départementaux et autres projets formalisés par les organismes gestionnaires, et de nombreuses prises de lors de tribunes dédiées à l’amélioration de la prise en charge des publics vulnérables, la définition de « parcours » dans le secteur de la santé et du social demeure insuffisamment partagée. Par conséquent, les démarches entreprises par les acteurs vers ce nouveau modèle ne présentent pas toujours de cohérence, pire certaines ne semblent pas servir le renforcement de la capacité d’inclusion, du libre choix ou de la prise en compte des ressources de la personne et son entourage, pourtant inhérents à ce modèle d’accompagnement prôné.

Le principe d’un parcours d’accompagnement coordonné est apparu d’abord dans le champ de la santé, dans la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, avec la mise en place du système de médecin traitant : « Afin de favoriser la coordination des soins, tout assuré ou ayant droit âgé de seize ans ou plus indique à son organisme gestionnaire de régime de base d’assurance maladie le nom du médecin traitant qu’il a choisi avec l’accord de celui-ci… ». Après le « parcours de soins » sont apparus le « parcours de santé » (coordination des acteurs de la prévention, des soins et des soins de suite) puis le « parcours de vie » plus large encore : « La notion de parcours de vie recouvre le cheminement individuel de chaque personne dans les différentes dimensions de sa vie : personnelle et relationnelle, professionnelle et sociale, familiale et citoyenne. […][3]  ». Lorsqu’on développe un accompagnement  des parcours, on se doit de construire un modèle de coordination de l’ensemble des ressources (professionnelles ou non, appartenant au droit commun ou aux secteurs spécialisés) autour de la personne, modulaire et adaptatif pour une prise en charge de ses besoins chaque fois que nécessaire, à proximité de son lieu de vie chaque fois que possible.

Les préalables : le partage du diagnostic et la lisibilité de l’offre de services

Raisonner en termes de parcours implique de penser la situation de chacun comme singulière, indépendamment des catégories dans lesquelles pourrait s’inscrire cette personne (âge, sexe, niveau d’études, habitude de vie…) mais que celle-ci transcende toujours du fait de ses caractères propres. L’évaluation des besoins et de la situation d’une personne doit, comme l’indique la CNSA, « prendre en compte les aspirations et les attentes, « le projet de vie » de chacun ; adapter les réponses à chaque situation ; garantir à tous un traitement équitable ; échanger et croiser des regards différents et complémentaires sur la situation et les besoins d’une personne.[4] »

Pour se faire, il est indispensable que les professionnels au service des usagers puissent échanger sur des bases communes. La capacité à coopérer ne peut croître qu’avec une communication de qualité. Or sans langage commun pour décrire les situations par quel hasard serait-il possible de comprendre les apports de chaque partie et construire un diagnostic partagé ? Pourtant il est indispensable à la construction de réponses cohérentes entre elles. Manifestement, malgré les productions liées à la réforme SERAFIN-PH[5] les nomenclatures élaborées en 2016 puis ajustées en 2018 ne sont pas encore utilisées massivement pour construire les parcours des personnes handicapées avec des outils communs. Deux constats :

• La plupart des Plans d’Accompagnement Globaux[6] proposés par la MDPH, alors qu’ils prévoient une coordination renforcée entre les différents établissements, services et dispositifs réalisant des interventions auprès de la personne, sont élaborés sans utilisation des nomenclatures,
• Une minorité des établissements et services présente dans leur projet « qui définit [l]es objectifs […] ainsi que [l]es modalités d'organisation et de fonctionnement[7]» les prestations d’accompagnement en matière de santé, d’autonomie et de participation sociale.

A ce stade de la transformation, il est donc presque impossible de concevoir un accompagnement coordonné, reposant sur des prestations mises en œuvre par les opérateurs les mieux placés sur le territoire au regard des besoins et du projet de vie de la personne. En conséquence, la cohérence globale, le niveau de risque de rupture, l’absence de prise en compte de besoins spécifiques ou la programmation d’interventions redondantes sont difficilement mesurables. Ceci maintient à la logique de place la faveur des différents acteurs. L’ambition exprimée de parvenir à une logique de parcours pourrait, si l’on n’y prend pas garde, se résumer à proposer des passerelles pour transiter plus simplement d’un établissement à un service, et inversement, au sein d’un même organisme gestionnaire. Ainsi émergent des projets de « plateforme » regroupant plusieurs structures exclusivement médico-sociales et essentiellement gérées par le même organisme. On est encore loin de l’ambition initiale de décloisonnement des secteurs pour une meilleure coopération.

Ceci s’explique en partie par l’absence d’un dispositif opérationnel de financement des prestations. Le choix retenu par la secrétaire d’État Sophie Cluzel le 14 novembre 2019, de mettre en place un modèle hybride reposant sur un financement « socle » des opérateurs et sur un droit personnalisé de tirage pour l'usager. Il n’existe à ce jour pas de base suffisante pour proposer dans les négociations avec les financeurs des embryons de mécanismes nouveaux. Néanmoins il serait intellectuellement malhonnête d’expliquer par ce seul point la faible vitesse d’appropriation des nomenclatures par les 30.000 établissements et services médico-sociaux. Il est évident que les cultures bâties d’habitudes et de pratiques professionnelles spécifiques développées depuis l’origine des structures freinent, au moins tout autant, l’appropriation et la généralisation d’outils uniques entre les équipes et les secteurs. Appréhension face à une terminologie nouvelle, crainte d’un glissement vers le modèle de la tarification à l’acte[8], difficulté à lâcher des supports ciselés en équipe par rapport à une population ciblé pour des nomenclatures génériques… sont autant de facteur de résistance, parfois légitimes, dans ce processus de changement engagé par l’Etat.

La perspective de renforcer les coopérations entre les parties prenantes et la qualité des parcours grâce aux nomenclatures et aux coordonnateurs.

Sans attendre, il est possible pour les acteurs qui le souhaitent de structurer leur offre de prestations selon la nomenclature SERAFIN-PH, qu’ils agissent au service de personnes en situation de handicap ou non d’ailleurs. Ils donneront ainsi à voir leurs compétences et expertises aux professionnels et personnes en recherchent de solutions spécifiques adaptées aux besoins d’un enfant, adolescent, adulte ou d’une personne âgée. Ce travail ne nécessite pas de ressource particulière mis à part l’étude des nomenclatures SERAFIN-H détaillées pour appréhender au mieux les ensembles qu’elles définissent. La construction de supports de communication intelligibles pour le nombre croissant des personnes qui se penchent sur ces nomenclatures constitue une première étape pour parvenir à créer les conditions suffisantes de coopération entre les acteurs d’un territoire. Pour ce faire, une trame simple répondant aux questions suivantes peut être employée pour présenter ses prestations :

• Pourquoi : Quels sont les finalités de la prestation (améliorer une capacité, limiter des effets négatifs, assurer une surveillance…), les besoins auxquels elle permet de répondre habituellement (idéalement définis d’après la nomenclature des besoins) ?
• Pour qui : A quel(s) public(s) s’adresse la prestation ?
• Comment : Quelles sont les modalités d’accompagnement ? Les activités individuelles ou collectives proposées ? Les techniques et méthodes employées par les professionnels ?
• Où et quand : Sur quels lieux peut-on bénéficier de la prestation (établissement, domicile) ? A quelle fréquence et sur quelle durée habituellement ? Etc.

Lors de sollicitations reçues, ou mieux encore de façon anticipée à la suite d’une enquête de besoins, les gestionnaires pourront inviter leur autorité à reconnaitre l’utilité de délivrer certaines prestations à des personnes ne disposant pas d’une place dans l’établissement ou le service et la nécessité de les financer selon un tarif négocié. Ce coût des réponses modulaires mises en place dès la détection de l’impossibilité pour une structure unique de mettre en œuvre une réponse adaptée sera, à n’en pas douter, moindre que celui de la gestion des situations devenues de plus en plus complexes par l’absence ou le délai de leur traitement. En revanche la coordination nécessaire entre les acteurs induit une dépense supplémentaire incompressible. Elle sert à financer l’acquisition et la mobilisation des compétences particulières des professionnels maîtrisant la logique de parcours (connaissance fine des ressources et de l’offre du territoire, capacité à appréhender le projet de vie d’une personne, capacité d’élaboration des réponses, de leur suivi et de leur évaluation). De plus l’intensification des évaluations de la qualités des prestations souhaitée par la HAS devrait renforcer la capacité à prévenir et identifier toute dérive dans la construction des parcours comme la prise en compte des intérêts d’un organisme gestionnaire dans les choix de mobilisation de certaines ressources (privilégier par exemple le recours aux prestations que l’on se sait capable de réaliser).  

Après ces premiers efforts consentis par les pionniers que sont les coordonnateurs de parcours, la nouvelle logique d’accompagnement devrait se développer progressivement, dynamisée par l’identification et la capitalisation des résultats positifs pour les différentes parties prenantes : amélioration de la satisfaction des personnes, amélioration du travail partenarial entre les secteurs, optimisation de l’utilisation des ressources spécialisées et de droit de commun dans le cadre de la construction d’une société (davantage) inclusive.

Sylvain JOUVE

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[1] Dominique Libault, président du Haut Conseil du financement de la protection sociale et directeur de l’Ecole nationale supérieure de la Sécurité sociale missionné par le premier ministre en 2018 a remis en mars 2019 son rapport à la ministre de la santé et des solidarités. Il y présente 175 propositions pour une politique nouvelle du grand âge.

[2] Mission présidée par le député Alain Ramadier est remise le 3 juillet 2019 à l’Assemblée Nationale

[3] CNSA, Rapport d’activité 2012.

[4] Issu de la brochure « Mots clés de l’aide à l’autonomie » produite par le groupe de travail piloté par la CNSA sur la notion d’Évaluation en janvier 2009

[5] « Services et Etablissement : Réforme pour une Adéquation des FINancements aux parcours des Personnes Handicapées »

[6] Définit à l’article L114-1-1 du CASF

[7] Article L312-8 du CASF

[8] Avant la crise liée à la Covid-19, le président de la république a annoncé vouloir plafonné à 50% au maximum la part de financement des structures sanitaires liée à l’activité

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